髕下脂肪墊損傷
一、定義
髕下脂肪墊損傷是由于膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、旋轉(zhuǎn)外力損傷或退變等原因，導(dǎo)致脂肪墊組織異常，引起膝關(guān)節(jié)前部疼痛，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸痛甚為主要特征的一種膝部傷病。
多由急性外傷或慢性勞損所致，其主要的病理變化是脂肪墊的無(wú)茵性炎癥及組織變性，故又稱為髕下脂肪墊炎。
二、生理解剖
髕下脂肪墊呈三角形，位于核腔的深面，填充于髕骨，股骨髁下部，脛骨上緣的縫隙之間。脂肪墊的中央厚，向兩側(cè)伸展并逐漸變薄，兩側(cè)邊緣約超過(guò)髕骨之外1cm。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著于脛骨，有一部分覆蓋于半月板的前角。
脂肪墊具有填充關(guān)節(jié)間隙、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，與半月板一起協(xié)調(diào)膝部運(yùn)動(dòng)的作用。正常膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于髕下脂肪墊的前部附著于股骨下方及髕骨的后方，所以可以隨髕骨和股骨的運(yùn)動(dòng)而向上移動(dòng)，這樣就避免了在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，把髕下脂肪墊擠入關(guān)節(jié)面內(nèi)的可能性。
三、病因病機(jī)
1.急性外傷：劇烈的膝關(guān)節(jié)伸直與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、或跳躍膝蓋觸地，使保護(hù)關(guān)節(jié)的髕下脂肪墊急性扭轉(zhuǎn)而腫脹出血。如處理不當(dāng)，則血腫機(jī)化，導(dǎo)致組織肥厚和變性，甚至出現(xiàn)鈣化，并可形成脂肪墊與周圍組織的粘連。
2.慢性勞損：膝關(guān)節(jié)頻繁活動(dòng)及挫、碰、扭等損傷，引起脂肪墊組織水腫、充血等慢性炎癥反應(yīng)，繼則肥厚變性、組織粘連。當(dāng)脂肪墊肥厚時(shí)，久之出現(xiàn)脂肪纖維間質(zhì)增多、脂肪變性等慢性創(chuàng)傷性炎癥變化，可侵入關(guān)節(jié)間隙，使脂肪墊減少摩擦作用的功能下降，引起膝內(nèi)紊亂，或脂肪墊與周圍組織的粘連引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙。
四、臨床癥狀
1.疼痛 膝前部疼痛或膝部酸痛、乏力，晨起明顯，膝過(guò)伸時(shí)疼痛加重。
2.活動(dòng)障礙 患者不敢伸膝行走，下樓時(shí)疼痛加重，膝前方疼痛可向后放射，引起腘窩不適應(yīng)或酸痛、小腿肚酸痛、跟腱痛等。
3.關(guān)節(jié)交鎖 脂肪墊被嵌入股脛關(guān)節(jié)面之間時(shí)，產(chǎn)生交鎖，膝部疼痛劇烈。
4.特殊姿勢(shì) 嚴(yán)重者，膝關(guān)節(jié)不能伸直，足尖外撇，行走時(shí)足底外側(cè)著地，跛行。
五、體格檢查
1.壓痛 髕下脂肪墊部位壓痛，髕骨下緣髕腱上端后方壓痛明顯。
2.關(guān)節(jié)變形 膝眼飽滿，膝關(guān)節(jié)松弛，大腿前側(cè)肌肉（股四頭肌）萎縮，肌張力減退。
3.膝過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性 伸膝擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。
六、輔助檢查
MRI可提示脂肪墊組織增厚。
七、診斷要點(diǎn)
1.膝前部疼痛，伸膝明顯，下樓梯加重。
2.膝眼處髕下脂肪墊壓痛明顯。
3.膝過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，伸膝擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。
八、鑒別診斷
根據(jù)病史、癥狀和臨床檢查可明確診斷，急性期脂肪墊嵌頓應(yīng)與半月板交鎖相鑒別。
九、分型分期
1.急性期：急性起病，疼痛明顯，伸膝痛甚，下樓梯困難，部分患者脂肪墊嵌頓。
2.遷延期：慢性疼痛，勞累加重，下樓梯明顯，休息可以緩解。
十、治療方案
1針灸治療
（1）體針：
取穴：以髕骨周圍穴位為主，取犢鼻（外膝眼）、內(nèi)膝眼、鶴頂、阿是穴（內(nèi)膝眼與外膝眼連線中點(diǎn)直下髕骨下緣處）。
電針：進(jìn)針后針尖均刺向髕下脂肪墊，得氣后平補(bǔ)平瀉，使患者感到髕下有明顯酸困脹感后留針，以疏密波刺激，時(shí)間為20分鐘。
溫針：進(jìn)針得氣后（進(jìn)針?lè)椒ㄍ希?，于針尾加艾柱點(diǎn)燃，時(shí)間約20分鐘。
（2）火針：取穴以髕骨下阿是穴為主?；疳槦良t中透白時(shí)，快速斜向上刺入至髕骨下，并迅速出針，針刺深度為1寸左右，不能刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。出針后，迅速用無(wú)菌干棉球按壓針眼片刻，并以止血貼覆蓋針孔，并囑患者48小時(shí)內(nèi)針孔勿沾水。
（3）小針刀治療：飽滿并且壓痛明顯的膝眼部位進(jìn)行小針刀松解粘連、減壓治療。
（4）理療：電腦中頻、疼痛治療儀、中藥定向透藥治療儀等。
（5）灸法：雷火灸、艾箱灸等
（6）中藥外敷及蠟療等
（7）手法治療：滾大腿部股四頭肌，拿、揉肌腱，點(diǎn)按、拇指彈撥髕骨周圍、股四頭肌腱附著點(diǎn)和髕韌帶；手掌心吸住髕骨“揉髕”，雙手拇、食指分別拿住髕骨上、下緣相互用力上下“推髕”，單手五指相向用力拿住髕骨的雙側(cè)左右“拿髕”；點(diǎn)按梁丘、鶴頂、血海、膝眼、陽(yáng)陵泉等；腘窩墊腳枕讓膝關(guān)節(jié)處于半屈位，拇指按揉膝眼；一手扶壓髕骨表面，一手握踝作膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、彈撥。
2.手術(shù)適應(yīng)癥
對(duì)于保守治療無(wú)效，疼痛反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重病人施行髕下脂肪墊切痕松解術(shù)。
十一、總結(jié)：
本病為膝關(guān)節(jié)退變的早期階段，多發(fā)于30歲以上，經(jīng)常爬山、下蹲或步行等膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)較多的人，易發(fā)生本病，女性多于男性。保守治療效果一般理想，同時(shí)要做膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉和股四頭肌靜力收縮有助于本病的康復(fù)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)半月板的損傷退變或骨質(zhì)增生時(shí)，即使脂肪墊已經(jīng)增生，根據(jù)宜重不宜輕的原則，不宜再診斷該病。
